두 갈래
교통사고 후유장애률 산정을 위해서는 노동능력상실률 산정이 필요합니다. 후유장애는 모든 치료가 종료되고, 더 이상 추가적인 기능의 개선이 기대되지 않는 시점에 작성합니다.
| 책임보험 (대인배상 Ⅰ) | 대인배상 Ⅱ · 합의 · 소송 | |
|---|---|---|
| 기준 | 자동차손해배상 보장법이 정한 후유장애 1급 ~ 14급 | 노동능력상실률 |
| 용도 | 급수마다 보험금 한도 설정 | 근로능력을 얼마나 잃었는지 판정하는 기준 |
| 산정주체 | 법령의 기준표 | 의사의 감정 소견을 바탕으로 보험사·법원이 판단 |
노동능력상실률
'사고가 없었다면 일해서 벌었을 돈을, 지금 몸으로는 얼마나 못 벌게 되었는가'를 퍼센트로 나타낸 숫자입니다. 국내 실무는 오래전부터 맥브라이드(McBride) 표를 기준으로 작성하였으나, 최근에는 미국의사협회가 만든 AMA 기준(최신 6판)과 금융감독원의 보험업감독업무시행세칙의 표준약관을 기준으로 작성하는 추세입니다.
맥브라이드 방식
- 신체 부위별 장해율: 손상 부위와 손상정도에 따른 표를 기준으로 산정
- 직업계수: 같은 손상이더라도 직업에 따라 손상률이 다르게 산정
- 단점: 맥브라이드 장해평가표는 1963년도에 마지막 개정되어, 당시 직업과 노동환경에 맞춰져 있어 현재 근로능력 산정에는 부합하지 않는 부분이 있습니다. 정형외과 의사인 Earl D. McBride가 만든 방식으로 골절, 절단 등 관절 상태에 대한 후유장애에 특화되어 있습니다. 즉, 뇌손상, 척수손상 등 신경계 손상은 다른 방식을 사용해야 합니다.
AMA 방식
미국의학협회가 만든 AMA Guides(6판)는 직업을 따지지 않고 몸의 기능이 얼마나 손실되었는지를 봅니다. 척수손상처럼 팔·다리·방광·장이 한꺼번에 영향을 받는 경우에는 이 방식이 상태를 더 촘촘히 산정합니다. 평가방법이 복잡하고, 다양한 기능검사 결과를 반영하기 때문에, 기록작성에 시간이 더 필요합니다.
다만 국내 자동차보험과 법원 실무에서는 여전히 맥브라이드 쪽이 널리 쓰이고, 필요에 따라 두 방식을 함께 적기도 합니다. 어느 방식으로 적을지는 제출처에 먼저 확인해 주십시오.
금융감독원의 보험업감독업무시행세칙의 표준약관
보험업감독업무시행세칙의 표준약관의 장해분류표를 기준으로 산정합니다.
다른 후유장애평가도구와 동일하게 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함하지 않으며, 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 기준으로 산정합니다.
① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 대상으로 평가합니다.
발급 시기
후유장애는 치료가 끝나고 증상이 더 이상 개선되지 않는 시점에 작성합니다. 아직 좋아지고 있는 중이거나 수술을 앞두고 있으면 평가할 시기가 아닙니다. 단, 절단장애는 장애 발생시점에 장애가 고정되기 때문에 다른 손상과 달리 조기에 후유장애 산정이 가능합니다.
후유장애진단서 작성 시 고려사항
- 기존의 병력으로 인한 기왕증은 법원에서 건강보험 전산시스템으로 확인가능하니, 정확히 알려주셔야 합니다.
- 환자의 의도대로 기능이 낮게 유도될 수 있는 항목은 산정할 때 가급적 제외하고, 객관적인 검사 기준을 기반으로 작성합니다.
- 진료를 받지 않는 분에 대해서는 일정기간 진료를 시행 후 작성할 수 있습니다.
절차와 준비 서류
보험사에서 서식을 기준으로 작성하지 않으며, 원내 후유장애양식을 기준으로 작성합니다. 보험회사 서식에 따라 작성하지 않습니다.
필요 자료
- 후유장해진단서 양식 종류 확인
- 사고 접수 번호와 담당자 연락처
- 최초 수상 후 전체 진료 의료기관의 의무기록
- 엑스레이 · CT · MRI 등 영상 자료(CD)
- 수술을 받았다면 수술 기록지
