어떤 손상인지
확인하는 것은 같습니다. 어디가 끊겼는지, 얼마나 남았는지입니다. 답이 척수와 말초신경에서 달라 갈래를 나눕니다.
척수손상
척수가 끊어지면 그 자리보다 아래의 움직임과 감각이 사라지고, 스스로 조절되던 것들: 소변 · 대변 · 혈압 · 체온: 도 함께 흔들립니다. 그래서 마비된 팔다리와 합병증을 나란히 봅니다.
두 가지를 먼저 정합니다
- 손상 높이: 움직임과 감각이 정상인 가장 아래 분절을 손상 높이로 잡습니다. 이 높이가 앞으로 할 수 있는 일의 범위를 정합니다
- 완전인가 불완전인가: 꼬리뼈 쪽 가장 아래 분절(S4-S5)에 감각이나 항문 조임근의 움직임이 조금이라도 남아 있으면 불완전입니다. 이 구분이 회복의 폭을 크게 가릅니다
척수 쇼크
다친 직후에는 손상 높이 아래가 축 늘어지고 반사도 없어집니다. 이것을 척수 쇼크라 하며, 며칠에서 몇 주에 걸쳐 지나갑니다. 이 기간이 지나야 진짜 손상 정도를 판단할 수 있습니다. 쇼크가 풀리면서 반사가 돌아오고 근육이 뻣뻣해지기 시작합니다.
신경학적 평가
국제 기준에 따라 몸 전체를 분절로 나눠 측정합니다. 입원 초기에 하고 회복하는 동안 되풀이합니다.
- 감각: 목(C2)부터 꼬리뼈(S4-5)까지 좌우 스물여덟 분절씩, 가볍게 닿는 느낌과 뾰족한 느낌을 따로 매깁니다
- 운동: 팔에서 다섯 근육, 다리에서 다섯 근육을 골라 0에서 5까지로 매깁니다. 도수근력검사와 같은 등급입니다
- 완전 · 불완전: 가장 아래 분절의 감각과 항문 조임근으로 가릅니다
- 완전 손상이면 부분보존절을 함께 적습니다. 손상 아래에서 기능이 조금이라도 남아 있는 가장 아래 자리입니다
손상의 모양에 따라
척수의 어느 부분이 상했느냐에 따라 남는 증상이 다릅니다.
| 명칭 | 손상 부위 | 주요 증상 |
|---|---|---|
| 중심척수증후군 | 척수 가운데. 목이 퇴행성으로 좁아진 어르신이 뒤로 젖혀 넘어지며 자주 생깁니다 | 다리보다 팔이 더 나쁩니다. 걸어 다니면서도 손을 못 쓰는 모습이 됩니다 |
| 브라운-세카르 증후군 | 척수의 한쪽 절반 | 다친 쪽은 힘과 위치 감각이, 반대쪽은 통증과 온도 감각이 떨어집니다. 회복이 비교적 좋습니다 |
| 전척수증후군 | 척수 앞쪽. 앞쪽으로 가는 혈관이 막힐 때 | 힘과 통증 · 온도 감각이 없어지고 위치 감각만 남습니다. 회복이 나쁩니다 |
| 척수원추증후군 | 척수가 끝나는 자리 | 소변 · 대변 · 성 기능이 주로 상합니다 |
| 마미증후군 | 척수가 끝난 뒤 갈라진 신경 다발 | 다리가 늘어지고 반사가 없어집니다. 척수가 아니라 신경이므로 다시 자랄 여지가 있습니다 |
손상 높이별 기능 목표
아래는 완전 손상일 때 대체로 이르는 수준이며, 불완전 손상이면 이보다 나아집니다.
| 손상 높이 | 이르는 수준 | 필요한 것 |
|---|---|---|
| C1 – C4 | 머리와 숨으로 조작하는 전동휠체어. C3 위쪽은 숨 쉬는 데 도움이 필요합니다 | 전동휠체어 · 호흡 보조 |
| C5 | 팔 받침대를 쓰면 식사와 세수를 일부 할 수 있습니다. 평지에서 수동휠체어를 조금 | 팔 받침대 · 보조기 · 전동휠체어 |
| C6 | 손목을 젖히면 손가락이 따라 오므라드는 성질을 이용해 물건을 집습니다. 평지 수동휠체어 독립 | 손목 보조기 · 수동휠체어 |
| C7 | 팔로 몸을 들어 옮겨 앉기가 됩니다. 침상 생활 독립 | 수동휠체어 |
| C8 – T1 | 손가락이 굽어 일상생활 대부분이 독립됩니다 | 수동휠체어 |
| T2 – T9 | 일상생활 전부 독립. 보조기를 대고 서서 걷는 연습은 가능하지만 이동 수단으로는 휠체어가 낫습니다 | 수동휠체어 · 기립 |
| T10 – L2 | 긴 다리 보조기와 목발로 실외 보행을 시도할 수 있습니다 | 장하지보조기 · 목발 |
| L3 – L4 | 무릎을 펴는 힘이 남아 짧은 보조기와 지팡이로 걷습니다 | 단하지보조기 · 지팡이 |
| L5 이하 | 보조기 없이, 또는 짧은 보조기로 걷습니다 | 필요하면 단하지보조기 |
걷기가 늘 목표는 아닙니다
가슴 높이 손상에서 보조기로 걷는 데는 보통 걸음의 여섯 배에서 열두 배의 힘이 듭니다. 서는 연습은 뼈와 순환을 위해 하고, 일상 이동은 휠체어를 씁니다. 이동 수단은 에너지 효율로 정합니다.
회복과 예후
정확한 예측은 어렵지만 큰 흐름은 알려져 있습니다.
- 처음 두 달에 가장 빨리 회복하고, 그 뒤 서너 달에서 여섯 달까지 천천히 이어집니다. 드물게 두 해까지 좋아지기도 합니다
- 손상 자리 바로 아래 근육에 힘이 조금이라도 남아 있으면 한 해 안에 쓸 만한 힘으로 회복할 가능성이 큽니다. 전혀 없으면 그 가능성이 절반 아래로 떨어집니다
- 완전 손상에서 다리 기능이 돌아오는 경우는 드뭅니다. 감각이 남은 불완전 손상은 절반가량, 힘이 조금 남은 경우는 대부분이 어느 정도 걷는 수준에 이릅니다
- 걸으려면 최소한 양쪽 고관절을 굽히는 힘과 한쪽 무릎을 펴는 힘이 필요합니다
적응 기간
손상 뒤 적응에는 두 해에서 다섯 해가 걸립니다. 순서와 속도는 사람마다 다릅니다. 몸의 회복이 멈춘 뒤에도 이 기간의 어려움은 치료 계획에 넣습니다.
합병증 관리
입원 첫날부터 합병증 여섯 가지를 관리합니다. 수명과 일상을 좌우하는 것은 마비보다 이쪽입니다.
자율신경이상반사
가슴 여섯째 분절 위쪽 손상에서 생기는 응급 상황입니다
- 갑자기 머리가 심하게 아프고 혈압이 오릅니다. 얼굴이 붉어지고 땀이 나며 코가 막히고, 맥은 오히려 느려집니다
- 원인의 대부분은 소변이 차 있거나 대변이 막힌 것입니다. 욕창, 파고든 발톱, 꽉 끼는 옷도 원인이 됩니다
- 처치는 순서가 있습니다: ① 앉히고 머리를 올립니다 ② 조이는 옷을 풉니다 ③ 소변을 빼고 막힌 대변을 확인합니다
- 그대로 두면 뇌출혈까지 갈 수 있습니다. 증상과 대처를 미리 익힙니다
배뇨
- 척수 쇼크가 지나면 요역동학검사로 방광이 어떤 상태인지 봅니다. 저장을 못 하는지, 비우지 못하는지, 둘 다인지에 따라 방법이 갈립니다
- 줄을 계속 꽂아 두는 방식에서 정해진 시간마다 스스로 빼내는 방식으로 되도록 빨리 바꿉니다. 감염과 결석을 줄이는 가장 확실한 길입니다
- 남은 소변이 일정량 아래로 줄면 도뇨를 그칩니다
자세한 것은 배뇨 문제 안내문에 적어 두었습니다.
배변
- 손상 높이에 따라 방법이 다릅니다. 반사가 남아 있으면 항문을 자극하거나 좌약으로 유도하고, 반사가 없으면 변을 조금 굳게 유지하며 손으로 빼냅니다
- 목표는 이틀에 한 번 이상 완전히 비우고, 새지 않는 것입니다
- 아침 식사 뒤 장이 움직이는 성질을 이용해 매일 같은 시간에 시도하는 것이 핵심입니다
자세한 것은 배변 문제 안내문에 적어 두었습니다.
욕창
- 급성기에는 엉치가, 휠체어를 타기 시작하면 앉는 뼈가 가장 위험합니다
- 누워 있을 때는 두 시간마다 자세를 바꾸고, 휠체어에서는 십오 분에서 이십 분마다 엉덩이를 띄웁니다
- 팔로 몸을 들 수 있으면 스스로, 어려우면 등받이를 눕히는 전동휠체어로 압력을 뺍니다
자세한 것은 욕창 안내문에 적어 두었습니다.
경직
- 경직이 늘 나쁜 것은 아닙니다. 다리를 뻗치는 경직이 서고 옮겨 앉는 것을 도와주기도 합니다. 그래서 무조건 없애지 않습니다
- 갑자기 심해졌다면 다른 원인을 먼저 찾습니다. 요로감염 · 방광 결석 · 욕창 · 막힌 대변이 흔합니다
- 치료는 하루 두 번 늘리기와 서는 자세부터 시작해, 먹는 약, 그래도 남으면 보툴리눔 독소 주사로 이어집니다
자세한 것은 경직 안내문에 적어 두었습니다.
혈전 · 뼈 · 통증
- 다리 정맥의 혈전은 다치고 첫 열흘 안팎이 가장 위험합니다. 약으로 미리 막고, 종아리가 한쪽만 붓고 아프면 바로 확인합니다
- 뼈는 손상 뒤 넉 달 동안 빠르게 약해집니다. 서는 자세와 약으로 늦춥니다
- 관절 둘레가 붓고 열이 나면 근육 안에 뼈가 생기는 이소성 골화일 수 있습니다. 손상 뒤 한 달에서 넉 달 사이에 흔합니다
- 통증은 대부분에서 남습니다. 휠체어를 미느라 생기는 어깨 통증과, 마비된 자리가 화끈거리는 신경통이 두 갈래입니다. 원인이 달라 약도 다릅니다
치료
순서가 있고, 앞 단계가 되어야 다음이 됩니다.
- 1매트 훈련: 돌아눕기 · 팔꿈치로 버티기 · 앉아서 균형 잡기 · 팔로 몸 들기
- 2옮겨 앉기: 침대 · 휠체어 · 변기 · 자동차 순
- 3기립대에 서기
- 4걷기 훈련: 평행봉 · 워커 · 목발 · 지팡이 순
- 5집으로 돌아갈 준비: 휠체어와 방석 결정, 집 구조 확인, 보호자 교육
시술
| 시술 | 적용 상황 |
|---|---|
| 보툴리눔 독소 주사 · 운동점차단술 | 경직이 자세와 기능을 막을 때 |
| 신경차단술 | 신경 뿌리 둘레의 염증과 통증을 낮출 때 |
| 관절강내 주사 | 휠체어를 밀다 생긴 어깨 통증이 심할 때 |
| 근막동통유발점주사 | 자세를 지탱하느라 뭉친 근육이 아플 때 |